Nepageidaujamų įvykių registravimo ir mokymosi sistemos diegimas Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse: esama padėtis ir poreikiai

LTTikslas. Nustatyti esamą nepageidaujamų įvykių (NĮ) registravimo situaciją Lietuvoje ir sveikatos priežiūros specialistų (gydytojų ir slaugytojų) poreikius diegiant nepageidaujamų įvykių registravimo ir mokymosi sistemą (NĮRMS). Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimo metu buvo atliekama reprezentatyvi anketinė apklausa, kurioje dalyvavo 611 atsitiktinai atrinktų sveikatos priežiūros specialistų (gydytojų ir slaugytojų) iš 39 Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninių. Respondentų atsako dažnis – 63,5 proc. Rezultatai. 77,1 proc. respondentų yra susipažinę su pagrindiniu teisės aktu, kuriuo remiantis Lietuvoje vykdomas NĮ registravimas (LR sveikatos apsaugos ministro 2010 m. gegužės 6 d. įsakymu Nr. V-401 „Dėl Privalomų registruoti nepageidaujamų įvykių sąrašo ir jų registravimo tvarkos aprašo patvirtinimo“). Dauguma respondentų teigė, kad ligoninėse, kuriose jie dirba, yra patvirtinta NĮ registravimo tvarka. Sveikatos priežiūros specialistai mano, kad geriausia būtų iš dalies privaloma pranešimų apie NĮ sistema, kai sunkūs NĮ turi būti registruojami privalomai, o kiti – savanoriškai. Jeigu būtų garantuotas informacijos konfidencialumas arba anonimiškumas, tai apie NĮ, įvykusį dėl kolegos klaidos, galėtų pranešti beveik pusė respondentų (46,5 proc.). Daugumai respondentų (74,6 proc.) yra svarbus grįžtamojo ryšio užtikrinimas. Išvados. Lietuvoje NĮ registravimas yra nepakankamas, kad būtų pastebimai gerinama sveikatos priežiūros paslaugų kokybė. Kuriant nacionalinę NĮRMS svarbu atsižvelgti į kitų šalių patirtį ir keisti sveikatos sektoriuje dirbančių specialistų požiūrį, gilinti jų žinias pacientų saugos srityje. Taip pat siekiant, kad NĮRMS sėkmingai veiktų, verta ją taikyti prie sveikatos priežiūros specialistų poreikių: užtikrinti konfidencialumą, anonimiškumą, grįžtamąjį ryšį. [Iš leidinio]Reikšminiai žodžiai: Nepageidaujami įvykiai; Pacientų sauga; Sveikatos priežiūros kokybė; Adverse events; Health care quality; Patient safety.

ENAim of the study. To evaluate existing adverse events (AEs) registration situation in Lithuanian health care system and identify health care specialists’ needs on developing AEs registration and learning system (AERLS). Material and methods. Representative survey was conducted in 39 general hospitals in Lithuania. 611 randomly chosen health care specialists (doctors and nurses) were enrolled into the survey and filled the questionnaire. Response rate was 63.5 per cent. Results. 77.1 percent of respondents are familiar with the main legislation of registration of adverse events. The majority of respondents declared that they can register adverse events in their working place (general hospital). In health care specialists’ opinion, the partly mandatory registration is the most acceptable way to register adverse events (the most severe events are being registered mandatory, and others are being registered voluntary). Confidentiality or anonymity would encourage health care specialists to register adverse events. Feedback is also very important feature of adverse events registration system. Conclusions. Adverse events registration is insufficient to improve health care quality in Lithuanian hospitals. Implementation of adverse AERLS requires considering the experience of other countries, changing the attitude of health care specialists. Confidentiality, anonymity and feedback would contribute to better registration of adverse events. [From the publication]